基本案情

　　2021年9月11日，鄭某為其父親在線投保某保險(xiǎn)公司一般醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額300萬元，保險(xiǎn)期至2022年9月11日。同時(shí)，保險(xiǎn)合同約定“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的免賠額為人民幣1萬元”、“被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份投保，但未以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，本合同約定的賠償比例為60%”。

 

　　2022年5月5日，鄭某父親工作時(shí)不慎被高壓電（10KV）擊中，并于當(dāng)日送醫(yī)救治，入院診斷：1.電擊傷2.多處三度燒傷。住院期間鄭某父親接受了手術(shù)等醫(yī)療救治，救治無效于2022年5月29日死亡。住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)40余萬元。

 

　　鄭某于2022年7月12日向保險(xiǎn)公司提出理賠，保險(xiǎn)公司以鄭某父親從事的是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，屬于免責(zé)條款（八被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)導(dǎo)致的傷害引起的治療）為由，不承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)但并未以該身份結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，即便承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任也只承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)扣減免賠額1萬元后的60%。

 

　　鄭某認(rèn)為，保險(xiǎn)合同條款中有關(guān)保險(xiǎn)公司60%的責(zé)任限定，屬于保險(xiǎn)公司未按法律規(guī)定履行解釋和說明義務(wù)，不應(yīng)成為合同內(nèi)容，該條款無效，應(yīng)當(dāng)全額賠付。

 

　　法官說法

 

　　法院經(jīng)開庭審理發(fā)現(xiàn)，本案的爭議焦點(diǎn)在于1.保險(xiǎn)公司主張的免責(zé)條款是否成立；2.保險(xiǎn)合同中有關(guān)保險(xiǎn)公司60%責(zé)任限額的特別約定，是否因保險(xiǎn)公司未盡法律規(guī)定的解釋和說明義務(wù)而歸于無效。

 

　　承辦法官注意到，對于第一個(gè)爭議焦點(diǎn)即保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)條款是否成立，關(guān)鍵在于鄭某父親所從事的職業(yè)是否屬于保險(xiǎn)合同約定的“高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)”范圍。為此，承辦法官專門請教了具有專業(yè)知識(shí)的電力行業(yè)工程師，據(jù)了解，從事高壓電力維修需要有特定的維修資質(zhì)，被保險(xiǎn)人從事普通的農(nóng)村電工工作，日常工作并不接觸高壓電，此次事故系不慎接觸高壓電所致，不屬于本合同第8.36款約定的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)中的電力高壓電，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同約定賠付。

 

　　對于第二個(gè)爭議焦點(diǎn)，即保險(xiǎn)公司是否就“保險(xiǎn)公司60%責(zé)任限額”對鄭某盡到解釋和說明義務(wù)，承辦法官通過多次、詳細(xì)觀看鄭某投保過程錄屏發(fā)現(xiàn)，在鄭某進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)繳納時(shí)，須先行閱讀投保規(guī)則和投保提示頁，在投保規(guī)則和投保提示頁中均對賠償比例進(jìn)行了如同保險(xiǎn)合同約定的說明，同時(shí)結(jié)合鄭某投保時(shí)30多歲，具備一般人理解能力、應(yīng)當(dāng)盡到一般人注意義務(wù)這一事實(shí)，鄭某能夠注意并理解投保規(guī)則和投保提示頁內(nèi)容，可以認(rèn)定保險(xiǎn)公司已經(jīng)對鄭某盡到了提示或說明義務(wù)，該條款依法對保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人產(chǎn)生效力，故鄭某主張保險(xiǎn)合同中有關(guān)保險(xiǎn)公司60%責(zé)任限額的特別約定無效，不能成立。

 

　　圓滿調(diào)處

 

　　案件癥結(jié)雖已解開，但是要打開原被告的心結(jié)還需要承辦法官耐心、細(xì)致地做工作。承辦法官首先向保險(xiǎn)公司解釋保險(xiǎn)合同免責(zé)條款不適用于本案的具體原因、專業(yè)人士的意見、鄭某父親僅為農(nóng)村電工的事實(shí)，保險(xiǎn)公司最終愿意按照保險(xiǎn)合同扣減免賠額后承擔(dān)60%的保險(xiǎn)責(zé)任。承辦法官詳細(xì)地向鄭某闡釋保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)合同特別條款已經(jīng)盡到解釋和說明義務(wù)的原因，并表示保險(xiǎn)公司愿意在扣減1萬元免賠額后賠付醫(yī)療費(fèi)的60%。

 

　　最終，經(jīng)過承辦法官理事實(shí)、詢專業(yè)、析合同、引法律、勤溝通，雙方當(dāng)事人簽署了調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司同意于15日內(nèi)一次性支付理賠款，至此該起案情復(fù)雜、爭議較大的保險(xiǎn)合同糾紛圓滿化解，經(jīng)承辦法官的不懈努力，不僅提升了個(gè)案質(zhì)量、效率和效果，也真正實(shí)現(xiàn)了案結(jié)、事了、人和的工作目標(biāo)。